班    級/院 （系）

民    族

出生日期

申請原因

輔導(dǎo)員簽字：          

年    月    日

系部意見

               蓋章

                                     年   月   日

教務(wù)處意見（外出實(shí)習(xí)）

             蓋章

                                     年   月   日

學(xué)生處意見（轉(zhuǎn)學(xué)、退學(xué)入伍）

           蓋章

                                     年   月   日

體育軍事教學(xué)部意見

           蓋章

                                     年   月   日